КРОВОТЕЧЕНИЕ И СПОСОБЫ ЕГО ОСТАНОВКИ
С кровотечением постоянно приходится сталкиваться в оперативной хирургии, так как ни одна операция, сопровождаемая нарушением целости тканей, не проходит без повреждения сосудов и потери крови. Чем крупнее сосуды, тем угроза кровотечения и его последствий имеет более неблагоприятное влияние на организм.
В зависимости от источника возникновения кровотечение может быть артериальным (алая кровь вытекает в виде пульсирующей струи, которая прекращается после прижатия центрального конца сосуда); венозным (цвет струи темно-вишневый, течет иногда прерывисто синхронно дыханию, уменьшается после прижатия периферического участка сосуда), капиллярным (кровь течет равномерно со всей поверхности раны) и паренхиматозным {возникает при повреждении легких, печени, селезенки, почек, характеризуется обильным вытеканием крови; как и капиллярное, оно является смешанным). Кроме того, различают кровотечение наружное — при повреждении целости покровов и внутреннее— при излиянии крови во внутренние замкнутые полости организма; наконец, скопление крови в межтканевых промежутках квалифицируют как внутритканевое (интерстициальное) кро-вотечение; если при этом в межтканевых промежутках возникает полость, то образуется гематома.
По времени появления кровотечение бывает первичным, воз-никающим сразу же после повреждения сосуда, и вторичным, если оно развивается в результате ослабления и соскальзывания лигатуры или распада тромба. Кровотечение, которое может произойти вследствие разъедания стенки сосуда при распаде окружающих тканей, называется аррозионным. При длительном и тугом наложении кровоостанавливающего жгута может возникнуть повреждение вазоконстрикторов; развивающееся кровотечение после снятия жгута называют паралитическим.
Профилактика кровотечения может быть осуществлена применением средств общего действия, повышающих свертываемость крови, и местным воздействием на сосуды оперируемой области.
Рис. 1. Кровоостанавливающий жгут (а) и места его нало-жения (б)
Для повышения свертываемости крови хорошим средством яв-ляется заблаговременное переливание совместимой крови: крупным животным 500—1000 мл, мелким до 300 мл. Свертываемость крови повышается, кроме того, от внутривенной инъекции 10%-ного раствора кальция хлорида в количестве 100—150 мл крупным и 2—4 мл мелким животным, нормальной лошадиной сыворотки, вводимой подкожно или внутривенно лошадям (100— 150 мл).
Обескровливание оперируемой области достигается при по-мощи кровоостанавливающего жгута — резиновой трубки или резиновой тесьмы с крючком на одном конце и цепочкой на другом (рис. 44, а). Его легче всего применить на конечностях. Непосредственно перед операцией жгутом обвивают конечность несколько раз выше места операции, где сосудисто-нервные пучки располагаются среди мышц и не могут быть повреждены в результате давления. Наилучшие места для наложения жгута — участки непосредственно над запястным и заплюсневым суставами (б). Жгут можно с успехом заменить холщовым бинтом, полотенцем и др.
При наложении жгута следят за пульсом дистально от жгута и прекращают затягивать его, как только исчезнет пульсация. Жгут накладывают на 1—2 ч (зимой уменьшают наполовину). Если этот срок необходимо продлить, то на некоторое время жгут ослабляют, а затем затягивают и закрепляют вновь. Снимают жгут при медленном ослаблении. Обильное послеоперационное кровотечение, возникающее после снятия жгута, останавливают повторным его наложением на 5—10 мин.
Временная остановка кровотечения.
При кровотечении из небольших сосудов наиболее простой способ остановки его — временное прижатие сосуда через ткани пальцем или в ране тампо-ном. Это легко сделать на артерии рога, пястных артериях и др. При кровотечении из ветвей сонной артерии иногда ее обнажают и временно накладывают на нее артериальный зажим. Кровотечение из ветвей брюшной аорты и подвздошных сосудов у крупных животных можно остановить прижатием их через стенку прямой кишки.
Надежное средство временной остановки кровотечения — наложение кровоостанавливающего жгута, а также захватывание на короткий срок и перекручивание кровоточащего сосуда гемо-статическим пинцетом. После временной остановки кровотечения следует немедленно принять срочные меры к окончательной его остановке.
Окончательная остановка кровотечения
может быть осуществлена применением механических, физических, химических и биологических средств, причем первые наиболее надежны.
Механические способы. Наиболее простой из них — тампонада. Марлевыми тампонами, прикладываемыми к кровоточащей поверхности, легко останавливается капиллярное кровотечение. При обильном кровотечении из полостей их заполняют тампонами из марли и марлевыми бинтами. Для этого особенно пригоден тампон Микулича — квадратная салфетка соответствующей величины из сложенной вдвое марли, в центре которой пришита либо марлевая тесемка, либо укреплена нитка. Корнцангом салфетку вводят в полость, затем осторожно наполняю! марлево-ватными тампонами, стараясь равномерно распределить их, чтобы создать соответствующее давление на кровоточащие сосуды; тесемку тампона выводят за пределы раны. Нередко для удержания этого большого тампона в ране края ее сближают временными швами, которые снимают на 2—4-й день. Тампон извлекают за конец тесемки после предварительного освобождения его от мелких тампонов. Для лучшего отделения тампонов их увлажняют раствором перекиси водорода.
Скручивание сосуда (торзирование) —один из наиболее распространенных способов механической остановки кровотечения. При этом чаще пользуются кровоостанавливающими пинцетами Кохера и Пеана (рис. 45). Первый из них имеет на концах своих браншей зубцы, которые легко захватывают сосуд вместе с тканями. У второго зубцы отсутствуют, что позволяет захватить культю сосуда изолированно, не повреждая ее дополнительно. Захватив культю сосуда пинцетом, ее слегка подтягивают и, сделав несколько оборотов вокруг продольной оси, пинцет снимают. Иногда в процессе операции сильно кровоточащие сосуды зажи-мают пинцетами и оставляют их в ране на некоторый срок; перед снятием их перекручивают.
Рис. 45. Кровоостанавливающие пинцеты:
а — Пеана; б — Кохера; в — артериальный зажим
При кровотечении из крупного сосуда в глубине раны, когда его нельзя остановить другими способами, наложенный пинцет оставляют в ране на 12—24 ч, а иногда даже и на несколько дней. Таким же способом можно останавливать кровотечение из семенного канатика.
Лигатура сосуда — самый действенный способ остановки кровотечения. Он состоит в перевязывании ниткой (шелк или кетгут) кровоточащего сосуда. Сначала сосуд захватывают в ране пинцетом и слегка его подтягивают, а затем ниже пинцета накладывают лигатуру, завязывая ее хирургическим узлом. Концы ниток оставляют длиной 0,5 см. Если сосуд невозможно выделить из тканей, то для удобства и надежности наложения лигатуры его обкалывают иглой с ниткой, захватывая часть окружающих тканей. В исключительных случаях применяют перевязку сосуда на протяжении, то есть вдали от места кровотечения. Для этого приходится обнажать магистральный сосуд в центральном направлении от места кровотечения (рис. 46).
Физические способы остановки кровотечения основаны на применении холода или тепла. Холод в виде обливаний, примочек и орошений холодной водой со льдом, а иногда с глиной
Рис. 46. Способы перевязки сосудов:
а — лигатура кровоточащего конца сосуда: б — подведение лигатуры иглой Дешана под сосуд при перевязке и рассечении на протяжении; в — перевязка магистрального ствола на протяжении; г — обкалывание сосуда
применяют при кровотечениях в полости суставов, в толщу тка-ней и др. Пользуются также пузырем с ледяной водой. В каче-стве тепла в ветеринарной практике можно широко использовать раскаленный металл, которым прижигают кровоточащий участок. Возникающий при этом струп от обугливания тканей способствует образованию и удержанию тромбов (см. раздел «Прижигание»). Кровотечение на небольших поверхностях останавливают электроножом. Иногда на кровоточащие поверхности •прикладывают тампоны с горячей водой.
Химические способы основаны на применении фармакологических веществ местного действия. Например, тампонами наносят на раненую поверхность 3%-ный раствор перекиси водорода, скипидар (Осторожно! Ожог кожи!) и др. При операциях в полости носа и околоносовых синусах, на гортани и перенхи-матозных органах применяют тампоны, пропитанные адреналином 1 : 2000 или 10—20%-ным раствором антипирина.
Биологические способы в первую очередь оказывают общее действие, повышая свертываемость крови. Для этого ис-пользуют в основном лошадиную сыворотку. Употребляют ее местно с применением тампонов. Кроме того, благодаря нали-чию тромбокиназы гемостатическое действие оказывают также перенесенные на кровоточащие поверхности кусочки сальника, жировой ткани, мышцы, фасции. Для укрепления их подшивают кетгутом. Кроме того, сам по себе кетгут из-за содержащейся в нем тромбокинетической субстанции — действенное средство остановки кровотечения. Его мотки помещают на кровоточащие участки, в раны, анатомические полости, где их удерживают путем сближения (швамы) краев ран или стенок полостей. Для остановки кровотечения предложены гемостатические губки, содержащие тромбопластическое вещество и пенициллин (биологический антисептический тампон).
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ под редакцией профессора И. И. Магды
Москва ВО •Агропромиздат • 1990
№ кошелька: 410011987169836